Home > Professionelen > Neusbloeden

Neusbloeden

Definities

Anterieure epistaxis: de oorzaak van de neusbloeding is gelegen in het anterieure deel van de neus

Posterieure epistaxis: de bloedingshaard is gelegen in het posterieure deel van de neus en kan niet gevisualiseerd worden bij rhinoscopia anterior

Refractaire epistaxis: recurrente of persisterende bloeding na adekwate behandeling (tamponade) of multiple episoden van epistaxis over een korte tijdsperiode waarbij telkens een medische interventie noodzakelijk is.

Prevalentie

Epistaxis komt voor bij 60% van de bevolking, meestal betreft het een anterieure epistaxis. Slechts ongeveer 6 % van de patiënten behoeft een medische interventie om de bloeding te stoppen. De leeftijdsverdeling vertoont twee pieken: 15-25 jaar en 45-65 jaar met een gelijke verdeling tussen mannen en vrouwen.

Vasculaire anatomie van de neus

De neus wordt bevloeid door zijtakken van de A. Carotis Externa (A Maxillaris Interna - A. Sphenopalatina en A. Facialis) en de A. Carotis Interna (A. ethmoidalis anterior en posterior). Deze takken anastomoseren ter hoogte van de antero-inferieure septale zone (Plexus van Kiesselbach of Little’s area) (zie Hoofdstuk 1, figuur 5). De meerderheid van de neusbloedingen zijn afkomstig van deze zone. Een bloeding vanuit de A. Maxillaris Interna (A. Sphenopalatina) is de meest frekwente oorzaak van refractaire epistaxis.
Veneuze bloeding ontstaat ter hoogte van een vene welke vertikaal verloopt ter hoogte van het neusseptum, juist posterior van de columella. Veneuze bloedingen zijn zeldzaam en onderscheiden zich van arteriële bloedingen door hun kortere duur en doordat ze vaker voorkomen bij jongere personen.

Etiologie

In de meerderheid van de gevallen kan geen specifieke oorzaak voor de epistaxis weerhouden worden (idiopathisch). Bij de oorzaken kan men een onderscheid maken tussen lokale factoren (thv de neus) en algemene systeemaandoeningen welke een verhoogd bloedingsrisiko met zich meebrengen (zie tabel)

De incidentie van epistaxis neemt toe tijdens de wintermaanden (toename van bovenste luchtweginfecties en sterkere temperatuurschommelingen). Tijdens een episode van rhinosinusitis is er inflammatie van de neusmucosa, congestie en verhoogde fragiliteit.

Epistaxis bij oudere personen is vaak multi-factorieel bepaald: gebruik van aspirine of anti-coagulantia (preventie van cardiovasculaire aandoeningen), arteriosclerose (verminderde contractiliteit van de vaatwand) en arteriële hypertensie.
Daar waar het verband tussen aspirine en epistaxis duidelijk is aangetoond, werd er geen causaal verband gelegd tussen niet-aspirine NSAID en epistaxis. Wanneer patiënten gebruik maken van orale anti-coagulantia en de INR binnen de therapeutische marge is, kan na adekwate lokale behandeling, de antistollingtherapie worden verdergezet zonder dat dit gepaard gaat met een groter risiko op complicaties of verlengde hospsitalisatie. Een anamnese van arteriële hypertensie blijkt geen predictieve factor te zijn voor recurrente epistaxis maar patiënten met arteriële hypertensie hebben vaak ernstigere en langer durende neusbloedingen.

Behandeling van epistaxis (zie flowchart)

1. Algemene richtlijnen bij epistaxis:
   1. Opvang van de patiënt en zijn familie. Inschatten van de ernst van de bloeding: anterieure versus posterieure epistaxis, duur, oudere personen, gebruik van medicatie. Vooral bij oudere patiënten in slechte algemene toestand is ernstig bloedverlies mogelijk op een korte tijd. Zonodig: reanimatie, IV vocht toediening, kontrole van stollingsparameters.
   2. Klinisch onderzoek: localisatie van de bloedingshaard en geassocieerde pathologie (vb nasale polypose, tumorale massa). Indien de bloedingshaard niet onmiddellijk duidelijk is plaatst men wieken gedrenkt in Xylocaine 1% met adrenaline (1/106) gedurende een tiental minuten. Het onderscheid tussen anterieure en posterieure bloeding bepaalt het verdere therapeutische beleid.
   3. Het toedienen van antifibrinolytische medicatie (tranexaminezuur - Exacyl ®) bij patiënten met ernstige epistaxis, resulteert in een significante daling van het aantal recidieven en vermindert eveneens de ernst van de neusbloeding.
   4. Bij een geagiteerde patiënt is sedatie en voorschrijven van bedrust geïndiceerd.
   5. Bij elke vorm van neustamponade dient men bedacht te zijn op de ontwikkeling van een Toxic Shock Syndroom. Daarom zal men steeds wanneer een neustamponade > 48 uur ter plaatse blijft en in alle gevallen van posterieure tamponade, een antibiotica profylaxe gericht tegen kiemen in de nasopharynx starten vb amoxycilline-clavulaanzuur, cefuroxime.
   6. Toedienen van anti-hypertensiva zonodig.
   7. Een posterieure tamponade wordt als zeer pijnlijk ervaren door de patiënt, adekwate pijnstilling (paracetamol) is dan ook aangewezen.
   8. Bij patiënten met recidiverende (unilaterale) epistaxis is een aanvullend beeldvormende onderzoek (CT-scan (axiaal met contrast) of NMR) van de sinussen/rhinopharynx aangewezen om een onderliggend ruimte-innemend proces uit te sluiten.
   9. Na de behandeling dienen maneuvers welke de centraal veneuze druk doen stijgen (vb heffen, persen) alsook hevig snuiten vermeden te worden.
2. Anterieure epistaxis
   Na visualisatie van de bloedingshaard kan men overgaan tot cauterisatie door middel van zilvernitraat (sticks) of trichloorazijnzuur (15%) ter hoogte van het bloedende vat. Nadien adviseert men het gebruik van een voedende neuszalf (vb Hemorhinol R/Vitapanthol zwak R 2x/d, 1 week) en eventueel kortdurend gebruik van vasoconstrictieve neusdruppels.
   Men zal niet aan twee tegenoverelkaar liggende zijden van het septum coaguleren gezien er dan een reëel risiko is voor septumperforatie. Ook bij kinderen dient men voorzichtig te zijn omdat te agressieve coagulatie kan aanleiding geven tot gestoorde groei van het neusseptumkraakbeen.
   Als alternatief voor cauterisatie kan men ook gebruik maken van infrarood coagulatie of bipolaire coagulatie.
   Indien de bloeding niet stopt doormiddel van coagulatie of cauterisatie, is een tamponade noodzakelijk (Figuur 1). Elke vorm van tamponade dient zo atraumatisch mogelijk te gebeuren teneinde necrose of scheuren van de neusmucosa te voorkomen.
   Anterieure tamponade kan worden uitgevoerd met behulp van:
   - Afzonderlijke of doorlopende wieken met antiseptische zalf (vb Fucidine R)
   - een synthetische spons die opzwelt na kontact met steriel fysiologisch serum (vb MerocelR). Deze spons wordt eveneens ingesmeerd met een antiseptische zalf.
   Zo mogelijk beperkt men de tamponde tot 1 neusgang omdat bilaterale neustamponade erg oncomfortabel is voor de patiënt.
   Bij een profuse bloeding kan gebruik worden gemaakt van een absorbeerbare hemostatische spons (SpongostanR, SurgicelR).
3. Posterieure epistaxis
   Hier wordt meestal gebruik gemaakt van een ballontamponade (vb XomedR ballon) waarbij een posterieure ballon wordt opgeblazen in de rhinopharynx, een voorste ballon bevindt zich in de neusholte zelf. Als alternatief kan men gebruik maken van een Foley catheter nr 12 waarbij de ballon wordt opgeblazen in de posterieure choana in combinatie met een beperkte anterieure tamponade.
   Een bellocktamponade wordt gebruikt bij bloedingen ter hoogte van de rhinopharynx of na falen van een posterieure ballontamponade. Het plaatsen van deze tamponade is erg onconfortabel voor de patiënt en wordt daarom meestal uitgevoerd na sedatie (of onder algemene anesthesie).
   In de literatuur beschrijft met het gebruik van warm water irrigatie in de behandeling van posterieure epistaxis. Na inbrengen van een balloncatheter en afsluiten van de posterieure choanae, wordt de neusholte geïrrigeerd met 500 ml warm water. Vervolgens wordt de catheter verwijderd en het resultaat op de neusbloeding beoordeeld. Deze behandeling blijkt minder pijnlijk doch even effectief te zijn dan tamponade en is minder traumatisch voor de neusmucosa. Het mechanisme verantwoordelijk voor het hemostatisch effect is nog niet volledig opgehelderd, mogelijks spelen oedeemvorming en vasodilatatie (met compressie van de bloedvaten en vermindering van de flow) een rol.
4. Heelkundige behandeling of selectieve embolisatie is noodzakelijk bij recidiverende/persisterende neusbloedingen ondanks optimale tamponade.
   Angiografie en embolisatie
   De angiografie wordt uigevoerd onder locale anesthesie. Via catheterisatie van de A. Femoralis, wordt het territorium van de A. Carotis Externa en Interna gevisualiseerd. Arteriografie kan ook informatie geven omtrent de aanwezigheid van collaterale circulatie vb verbinding tussen de A. Maxillaris Interna en de A. Optalmica. Indien dergelijke collaterale circulatie aanwezig is, houdt selectieve embolisatie van de A. Maxillaris Interna een verhoogd risiko in voor blindheid en gaat de voorkeur naar een heelkundige interventie.
   Na selectieve angiografie wordt het bloedvat geëmboliseerd door middel van gelfoam partikels, polyvinyl alcohol of ander materiaal. (Figuur 2 en 3).
   Het voordeel van embolisatie is dat de behandeling kan plaatsvinden zonder algemene narcose en in ervaren handen is de succeskans ongeveer 90%. Alhoewel het risiko op blijvende morbiditeit geschat wordt op < 1%, dient men er rekening mee te houden dat zich majeure komplicaties kunnen voordoen zoals cerebrovasculair accident, facialisparalyse en blindheid.
   Angiografische embolisatie van de A. Maxillaris interna blijkt even efficiënt te zijn als transantrale ligatie. Embolisatie is globaal genomen goedkoper maar gaat gepaard met een hoger risiko voor majeure complicaties in vergelijking met ligatie.
   Arteriële ligatie
   Ligatie van een bloedvat kan gebeuren via externe benadering (vb A. Ethmoidalis anterior, A. Maxillaris Interna, A. Carotis Externa) of door middel van endoscopische technieken (A. Sphenopalatina). Ligatie gebeurt onder algemene anesthesie. Een ligatie van de A. Maxillaris interna is doorgaans zeer efficiënt gezien deze ingreep de nasale bloedflow met gemiddeld 80% reduceert. Ligatie van de A. Ethmoidalis posterior wordt slechts zelden toegepast gezien het risiko op beschadiging van de Nervus Opticus (blindheid).
   Endoscopische intranasale cauterisatie of ligatie van de A. Sphenopalatina
   Behandeling van posterieure epistaxis via endoscopische technieken kan worden uitgevoerd onder lokale anesthesie, doch gebeurt bij voorkeur na endotracheale intubatie gezien het risiko op aspiratie van bloed bij belangrijke posterieure epistaxis (Figuur 4A en B). Wanneer deze behandeling wordt uitgevoerd door een ervaren rhinologische chirurg, is er duidelijk minder ongemak en complicaties en een kortere hospitalisatieduur dan bij klassieke posterieure tamponade. Bij cauterisatie is er in ongeveer 8% van de gevallen een periode van paresthesie/anesthesie ter hoogte van het palatum door een thermisch letsel van de nervus palatinus.
   Ligatie van een bloedend vat (via externe benadering of endoscopisch) en embolisatie zijn de meest frekwent toegepaste behandelingmethoden voor refractaire epistaxis. Daarnaast bestaan er nog een aantal heelkundige procedures die in geselecteerde gevallen worden toegepast. Omwille van de volledigheid zullen we deze kort vermelden.
   Endoscopische ethmoidectomie
   Bloeding in het bovenste deel van de neus onstaat meestal vanuit de A. ethmoidalis anterior of posterior en manifesteert zich vaak als een diffuse bloeding in de sinus ethmoidalis en de laterale zijde van de neus. In deze gevallen kan, na falen van anterieure en posterieure tamponade, een endoscopische ethmoidectomie worden uitgevoerd (uni-of bilateraal) om de bloeding te stoppen.
   Submucosale resectie van het neusseptum
   Deze ingreep resulteert in een onderbreking van de bloedtoevoer naar Little’s area en is geïndiceerd voor patiënten met persisterende anterieure epistaxis.
   Heelkundig afsluiten van het vestibulum nasi (Young’s procedure).
   Het doel van deze ingreep is een volledige afsluiting van de neus om uitdrogen van de neusmucosa door ingeademde lucht te voorkomen. Deze ingreep wordt vooral toegepast bij patiënten met bloedingsdiathesen omdat epistaxis in deze gevallen secundair is aan trauma van de neusmucosa door uitdroging. Een alternatief voor de heelkundige afsluiting van het vestibulum nasi is het gebruik van een obturator uit silicone.
   Laserbehandeling
   De laser wordt met succes toegepast in de behandeling van recidiverende epistaxis bij patiënten met Rendu Osler (hereditaire hemorragische telangiectasien). Deze aandoening wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van gedilateerde postcapillaire bloedvaatjes met afwezigheid van elastine vezels en arterioveneuze malformaties. Epistaxis is de eerste manifestatie bij 80% van de patiënten, de bloedingen zijn frekwent en invaliderend. Doormiddel van een Argon Laser, CO2 laser of neodymium-Yag laser kunnen de teleangiectasiën in de neusmucosa selectief behandeld worden. Lasertherapie wordt vooral gebruikt ter preventie van recidieven, gezien er geen effect is op een akute bloeding.
   Het nadeel van de Nd-Yag laser is de moeilijk voorspelbare dieptepenetratie waardoor er risiko bestaat op beschadiging van de neusmucosa en septumperforatie. Dit in tegenstelling tot de Argon Plasma laser, welke enkel een oppervlakkig effect heeft (2-3 mm). Laserbehandeling wordt toegepast onder lokale anesthesie, meerdere sessies zijn noodzakelijk. De resultaten van recente studies zijn veel belovend en tonen een duidelijke reductie in het aantal episoden en de ernst van de epistaxis na lasertherapie bij patiënten met Rendu Osler.
   Recidiverende epistaxis zonder actieve bloeding op het moment van de raadpleging
   Na een grondige anamnese (welke kant, anterieure of posterieure bloeding, uitlokkende factoren, medicatie) wordt een klinisch onderzoek uitgevoerd om onderliggingde afwijkingen op te sporen. In de meerderheid van de gevallen kan een prominent bloedvat op het neusseptum gevisualiseerd worden, te behandelen door middel van cauterisatie en algemeen advies om recidieven te voorkomen (cfr supra).